BAB 2. PENDEKATAN DIAGNOSIS PADA ANAK SAKIT

2.1. Keterkaitan dengan Pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

Pendekatan yang diberikan dalam buku saku ini merupakan pendekatan yang didasarkan pada gejala (symptom-based) dan mengikuti urutan dalam buku panduan MTBS yaitu: batuk, diare dan demam. Diagnosis yang digunakan juga sesuai dengan klasifikasi dalam MTBS, kecuali kemampuan keahlian dan investigasi yang tersedia di rumah sakit memungkinkan klasifikasi seperti “penyakit sangat berat” atau “penyakit berat dengan demam” untuk didefinisikan dengan lebih tepat, hingga memungkinkan penyakit tersebut didiagnosis sebagai: pneumonia berat, malaria berat dan meningitis. Klasifikasi untuk dehidrasi, mengikuti prinsip yang sama seperti dalam MTBS. Bayi muda (berumur hingga 2 bulan) dibahas secara terpisah (lihat bab 3) seperti dalam pendekatan MTBS, namun demikian buku pedoman ini juga mencakup kondisi yang timbul saat lahir seperti asfiksia. Anak dengan gizi buruk dibahas secara terpisah (lihat bab 7), karena anak ini memerlukan perhatian dan penanganan  khusus jika angka kematian yang tinggi ingin diturunkan.

2.2. Langkah-langkah untuk Mengetahui Riwayat Pasien

Untuk mengetahui riwayat pasien pada umumnya dimulai dengan mengajukan pertanyaan berikut:

Mengapa Bapak/Ibu/Saudara membawa anak ini ke rumah sakit?

Pertanyaan tersebut akan berkembang menuju riwayat timbulnya penyakit. Dalam bab yang sesuai keluhan/gejala spesifik akan diberikan panduan pertanyaan spesifik yang penting diajukan berkenaan dengan keluhan/gejala spesifik ini dan akan membantu dalam membuat diagnosis banding penyakit. Hal ini meliputi riwayat pasien, keluarga dan masyarakat serta lingkungan. Hal yang terakhir akan berhubungan dengan nasihat penting seperti tidur menggunakan kelambu pada anak dengan malaria; menyusui atau praktek kebersihan pada anak diare, atau mengurangi pajanan terhadap polusi udara ruangan pada anak pneumonia. Khusus pada bayi yang lebih muda, riwayat kehamilan dan persalinan sangat penting. Pada bayi dan anak yang lebih muda, riwayat pemberian makan sangat diperlukan. Pada anak yang lebih tua, hal paling penting adalah informasi mengenai tahap perkembangan dan perilaku anak. Bila pada anak yang lebih muda, riwayat didapat dari orang tua atau pengasuh, pada anak yang lebih besar informasi penting dapat diberikan oleh mereka sendiri.

2.3. Pendekatan pada anak sakit dan pemeriksaan klinis

Semua anak sakit harus diperiksa secara menyeluruh sehingga tidak ada tanda penting yang terlewati. Namun demikian, kebalikan dengan pendekatan sistematis pada orang dewasa, pemeriksaan pada anak perlu diatur sedemikian rupa untuk menghindari kekesalan anak sekecil mungkin.

  • Jangan membuat anak kesal yang tidak perlu.
  • Biarkan anak berada dalam pelukan ibu atau pengasuhnya.
  • Amati berbagai tanda yang terlihat sebelum menyentuh anak. Hal ini meliputi:
    • Apakah anak sadar, tertarik dan memandang sekeliling?
    • Apakah anak terlihat setengah sadar?
    • Apakah anak gelisah/rewel?
    • Apakah anak muntah?
    • Apakah anak mampu untuk mengisap atau menyusu?
    • Apakah anak terlihat sianosis atau pucat?
    • Apakah terdapat tanda-tanda gangguan pernapasan?
      • Apakah anak menggunakan otot bantu pernapasan?
      • Apakah ada tarikan dinding dada bagian bawah?
      • Apakah anak terlihat bernapas cepat?
      • Hitung napas anak.

Hal tersebut dan tanda lainnya harus dicari dan dicatat sebelum anak merasa terganggu. Ibu atau pengasuh anak dapat diminta untuk secara hati-hati menunjukkan bagian dada anak untuk melihat tarikan dinding dada bagian bawah atau untuk menghitung napas anak. Jika anak terganggu atau menangis, mungkin perlu dibiarkan sejenak bersama ibunya untuk menenangkan anak, atau ibu anak dapat diminta untuk menyusui, sebelum tanda utama seperti frekuensi pernapasan anak dapat diukur.

Kemudian lanjutkan dengan tanda yang memerlukan sentuhan pada anak namun tidak terlalu mengganggu, seperti mendengarkan dada. Akan didapatkan sedikit informasi yang berguna bila dada didengarkan pada saat anak menangis. Karenanya, tanda yang dapat mengganggu anak, seperti mengukur suhu tubuh atau memeriksa turgor kulit, harus dilakukan paling akhir.

2.4. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan pasien dan juga membantu untuk mempersempit diagnosis banding. Pemeriksaan laboratorium berikut harus tersedia di rumah sakit kecil yang memberikan pelayanan pediatri di negara berkembang:

  • Haemoglobin atau hematokrit
  • Pemeriksaan darah untuk parasit malaria
  • Glukosa darah
  • Mikroskopis untuk cairan serebrospinalis dan air seni
  • Golongan darah dan uji silang.

Dalam penanganan neonatal sakit (umur di bawah 1 minggu), bilirubin darah juga merupakan investigasi yang penting.

Indikasi untuk tes ini terdapat dalam bagian yang sesuai dalam buku saku ini. Investigasi lainnya seperti denyut nadi, oksimetri, foto dada dan  mikroskopis feses dapat membantu pada kasus yang rumit.

2.5. Diagnosis Banding

Setelah semua penilaian selesai dilakukan, pertimbangkan berbagai kondisi yang dapat menyebabkan penyakit anak dan buat daftar kemungkinan diagnosis bandingnya. Hal ini akan memastikan bahwa tidak terjadi asumsi yang salah, diagnosis yang keliru tidak dipilih dan masalah langka tidak terlewatkan. Ingatlah bahwa anak sakit mungkin mempunyai lebih dari satu diagnosis atau masalah klinis yang memerlukan  pengobatan.

Bagian 1.4 dan Tabel 1–4 memberikan diagnosis banding berbagai kondisi gawat darurat yang ditemui selama proses triase. Tabel diagnosis banding berdasarkan Gejala Spesifik untuk masalah umum dapat dijumpai pada awal tiap bab, yang memberikan pula rincian dari tanda/ keluhan, temuan hasil pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium, yang dapat digunakan untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis
tambahan.

Setelah menentukan diagnosis utama dan diagnosis tambahan ditentukan, mulailah dengan rencana tatalaksana. Sekali lagi, jika ada lebih dari satu diagnosis atau masalah, rekomendasi tatalaksana untuk semua masalah di atas dapat dilakukan bersamaan. Perlu dikaji kembali daftar diagnosis banding pada tahap lebih lanjut setelah memeriksa reaksi pasien terhadap tatalaksana pengobatan, atau menemukan gejala klinis baru. Pada tahap ini, diagnosis dapat diperbaiki, atau memasukkan diagnosis tambahan.